Q1: 지속적인 ST 분절 상승이 없는 환자들에서의 급성 관상동맥 증후군 관리를 위한 2020 ESC 지침에서 심장 생체표지자 관련 변경사항에는 무엇이 있습니까?
ESC가 권장하는 0h/1h 알고리즘이 이제 더 높은 우선순위라고 할 수 있습니다. 이제 2011년과 2015년 마지막 ESC 권장사항에서 제안한 0h/3h 알고리즘보다 0h/1h 알고리즘을 우선적으로 사용해야 합니다. 또한 새로운 변화는 0h/1h 알고리즘에 대해 검증된 프로토콜이 가용하지 않은 경우, 0h/1h 알고리즘에 대한 대안으로 ESC 0h/2h 알고리즘이 권장된다는 것입니다. 그러나 이 경우 물론 ESC 0h/2h 프로토콜에 대해 검증된 프로토콜이 마련되어 있어야 합니다.
또 다른 새로운 변화는 급성 관상동맥 증후군이 의심되고 검사 직전 치료 확률이 낮은 환자들의 컴퓨터 단층촬영 영상검사의 권고수준이 상향조정되었다는 것입니다. 또한 GRACE 점수라는 임상 점수의 권고수준 하향조정이 있었습니다. 이는 과거의 지침에서는 강력히 권장되었으나 이제 2A 수준의 권고사항으로 변경되었습니다.
진단 및 관리 알고리즘의 경우, 예를 들어 관상동맥조영술 전과 후 환자 관찰, 침습적 접근법 시점에 관한 미미한 변화만이 있다고 생각됩니다. 따라서 변화가 발생했으며, 이제 72시간 내에 침습적 전략을 받을 수 있는 중간 위험의 특성을 가진 환자군은 더 이상 존재하지 않습니다. 현재, 지침은 개별 환자의 위험에 따라 즉각적인 혈관조영술 또는 조기 계획 관상동맥조영술을 권장합니다. 이는 명확히 정의되어 있으나, 지연 침습적 접근법을 고려하는 데 사용된 일부 즉각적인 위험 인자가 누락되었습니다.
Q2: 최신 ESC 지침에서 0h/1h와 0h/2h 알고리즘이 0h/3h 알고리즘보다 우선하는 이론적 근거는 무엇입니까?
0h/1h 알고리즘에 대한 이론적 근거는 안전성과 실행 가능성을 뒷받침해 주는 누적된 증거와 0h/1h 알고리즘으로 인한 응급실 과밀 개선 효과라고 생각합니다. 마지막 지침이 시행된 이후, 0h/1h 알고리즘을 표준 접근방식인 0h/3h과 비교한 무작위 배정 임상시험인 RAPID-TnT 임상시험이 호주에서 실시되었으며, 그 후 예측적 밸리데이션을 실시한 여러 건의 관찰 임상시험들과 이러한 모든 임상시험들을 통합하는 매우 유용한 메타 분석이 있었습니다. 10개국 11,000명의 환자들을 대상으로 분석함으로써 세 가지 고감도 트로포닌 분석에 대한 정보를 제공했으며, 여기서 이 알고리즘의 음성 예측도에 대한 민감도가 매우 양호할 뿐만 아니라, 30일과 1년간의 안전성(안전역) 역시 매우 양호함을 확인할 수 있습니다.
또한 실제로 다른 범주들의 환자들의 병기를 매우 효과적으로 분류함을 보여주는 2건의 유익한 실제 임상시험이 있습니다. 회색 구역 또는 관찰 구역에 있는지에 관계없이 추가 조사를 받아야 할 소수에 불관한 이 환자들을 배제 또는 진단합니다. 이 현실 세계 임상시험들의 결과에 기반할 때, 이 환자들의 3/4은 퇴원시킬 수 있으며 이러한 저위험 환자들의 퇴원은 매우 낮은 사망률로 안전합니다. 따라서 이는 환자들로 붐비는 병원들이 환자들의 위험을 높이지 않고 응급실의 혼잡을 정말로 완화시킬 수 있는 매우 편리한 방법입니다. 몇 가지 면밀한 조사를 실시하는 경우, 이 프로토콜을 어떠한 환자에게 적용할지 신중하게 결정한다는 것이 매우 명확해집니다. 만성 신장 질환이 있고 조기에 내원하는 선재성 관상동맥 질환이 있는 복잡한 환자들을 포함한 모든 환자 하위군에 적용할 수 있기에, 이는 거의 모든 하위군에 적용됩니다. 이 정보를 사용하여 0h/1h의 권장 수준을 높일 수 있습니다.
0h/2h 알고리즘에 대해 명확히 하자면, 이는 매우 저명한 조직들이 실시한 우수한 임상시험들과 Martin Than의 무작위 배정 임상시험이 실시된 APAC 지역, 호주, 아시아에서 명확히 확립되어 있는 ADP 0h/2h 알고리즘이 아니라 ESC 0h/2h 알고리즘을 말합니다. 따라서 많은 사람들에게 이 알고리즘의 효과와 안전성이 높다고 알려져 있지 않습니다. 이 0h/2h 알고리즘의 유효성과 안전성을 확인한 몇 건의 관찰 임상시험들이 있긴 합니다.
이 알고리즘이 0h/3h 알고리즘만큼 안전하고 효과적인지는 알지 못합니다. 비교 시험들이 없습니다. 이는 논쟁의 대상입니다. 0h/3h 알고리즘의 경우 99번째 백분위수가 0h/3h 알고리즘의 결정 기준치이기에, 이 0h/3h 알고리즘에 찬성하지 않는 이 권장사항이 실제로 입증되었는지 확실치 않습니다. 이에 비해, 다른 알고리즘의 결정 기준치는 보다 낮은 농도에 기반하고 이 농도는 최고 민감도와 최고 특이성에 도달하도록 최적화되었으나, 항상 생물학적으로 타당하지 않습니다. 99번째 백분위수는 심근 손상과 경색 정의와 생물학적으로 동등하기에, 이를 생략하는 경우 경색에 대한 객관적 증거도 생략하게 됩니다. 사실 저는 0h/1h만을 사용할 수 있는지에 대해 약간 신중한 편이나, 적어도 이는 고감도 분석과 보다 빠른 프로토콜 사용을 촉진하는 데 도움이 될 것이라고 생각합니다.
